La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée et de transfert d’embryon (fivete). En 2007 alors qu environ 15 % des couples ont des difficultés à faire des enfants, environ 2% des bébés des pays riches sont issus de la fécondation in vitro, imaginée et mise au point dans les années 70, et devenue opérationnelle à partir des années 1980. La fécondation in vitro (FIV) reproduit au laboratoire la fécondation et les premières étapes du développement embryonnaire. Elle réalise le plus souvent pendant 2 ou 3 jours in vitro, hors de l’ organisme, dans un milieu de culture approprié, ce qui se passe normalement dans la trompe : rencontre des ovocytes et spermatozoïdes (fécondation) et formation de l’embryon aux tous premier stades du développement.

• Assurer une croissance et une maturation adéquate de plusieurs follicules ovariens contrôlés par :
• des dosages hormonaux (Estradiol et éventuellement LH et Progestérone)
• des examens échographiques (taille, nombre, aspect des follicules)
• Déclencher la maturation finale des ovocytes par une injection de gonadotrophines chorioniques (hCG)
• Prélever les ovocytes par ponction des follicules sous échographie avant leur expulsion naturelle
• Rechercher les ovocytes dans les liquides folliculaires
• Tenter dobtenir des embryons soit par FIV conventionnelle, soit par micro-injection de spermatozoïdes (ICSI)

Fécondation

Le sperme de l’homme, préparé techniquement pour améliorer la qualité spermatique, est mis en contact avec les ovocytes de la femme dans des boîtes stériles contenant des puits. S’il y a fécondation avec apparition de pronucléi, l’embryon se développe par division cellulaire. Deux ou trois jours après le jour de la fécondation, un ou plusieurs embryons sont réimplantés dans l’utérus de la femme. La culture peut être cependant poussée jusqu’à 5 à 6 jours,où on obtient des blastocystes.
Les ovaires de la femme sont stimulés afin de provoquer la ponte de plusieurs ovules. Généralement, des injections journalières sont nécessaires, surveillées avec de multiples prises de sang, et des échographies. Des injections d’hormone permettent aussi de contrôler le déroulement de la maturation des ovocytes. Une injection destinée à accélérer le mûrissement des ovules est réalisée 36 heures avant la ponction ovocytaire. La ponction des ovocytes s’effectue généralement sous anesthésie générale légère ou locale en milieu hospitalier pour une hospitalisation inférieure à 24 heures. Le sperme est recueilli le jour de la ponction des ovocytes (quelquefois avant s’il a été congelé), il est ensuite nettoyé de son plasma séminal et préparé afin de récupérer les spermatozoïdes les plus mobiles et les plus typiques (normaux). Environ 100 000 spermatozoïdes sont mis en contact avec chaque ovocyte recueilli. La fécondation a lieu en une douzaine d’heures. Il est courant d’obtenir de 5 à 6 embryons en moyenne, bien que ce nombre puisse aller jusqu’à une trentaine. Les embryons sont mis en culture de 48 heures à 6 jours.
Les embryons sont classés en fonction de leur qualité cellulaire, à savoir: leur nombre de cellules, leur régularité (tailles de cellules différentes ou non), et de leur fragmentation. Les embryons utilisés en priorité sont ceux dont la chronologie de la division cellulaire est respectée, avec des cellules bien régulières et sans fragmentation, car ils donnent les meilleures chances de grossesse. Les embryons sont très irréguliers.

Transfert immédiat

Les embryons sont habituellement transférés dès l’obtention des premières divisions. Au-delà, le milieu de culture utilisé pour la FIV n’est plus adéquat pour assurer leur croissance.

Transfert retardé

Le transfert peut être plus tardif et la phase de culture est prolongée cinq à six jours après la fécondation. Les embryons sont maintenus en culture jusqu’au stade blastocyste. Ces cultures prolongées nécessitent le recours à des milieux spéciaux. L’avantage du transfert au stade blastocyste est de permettre un contrôle du début de la croissance embryonnaire, en dépassant le stade du troisième jour de développement embryonnaire, stade critique du développement où surviennent de nombreux arrêts de mitose de l’embryon (blocage de division). Les blastocystes ont également un meilleur taux d’implantation car physiologiquement l’implantation de l’embryon dans l’utérus se fait à ce stade.
Les embryons non transférés à l’état frais peuvent être conservés par congélation, en vue d’un replacement ultérieur, à la condition toutefois qu’ils soient d’une qualité suffisante. Les embryons qui ont été préalablement congelés lors du premier transfert, sont décongelés et sélectionnés la veille ou le jour du transfert, qui a lieu selon le même protocole. Le taux d’implantations réussies après transfert d’embryons congelés est légèrement inférieur. Cependant cette technique reste intéressante, car elle permet d’augmenter le nombre de transferts (et donc les chances de grossesse) à partir d’une seule ponction.
Généralement pas plus de deux embryons sont transférés dans l’utérus afin de limiter le risque de grossesses multiples. En fonction de la qualité des autres embryons obtenus, ceux-ci peuvent être congelés pour un transfert ultérieur. Ceux-ci pourront être réutilisés en cas d’échec ou si les parents souhaitent avoir un autre enfant. Cette technique est appelée transfert d’embryons congelés. Il est possible de congeler des zygotes (oeuf fécondé à 2 pronuclei), des embryons au stade de 4 à 8 cellules ou des blastocystes.

Implantation

Après ce transfert, environ 12 jours sont nécessaires pour avoir l’assurance qu’une grossesse se développe. C’est en effet le temps nécessaire pour l’apparition dans le sang, à concentration détectable la β-HCG, l’hormone sécrétée par l’embryon qui sert de diagnostiquer la grossesse.
Si le taux de β-HCG est nettement supérieur à 50 mUI/ml après 10 jours, cest le signe d’un début de grossesse.
Si le taux de β-HCG est inférieur à 50 mUI/ml: il peut sagir d’un taux résiduel d’hormones lié à la stimulation. Il convient de refaire un dosage de contrôle 48 heures plus tard afin de vérifier si le taux augmente ou au contraire diminue.
L’implantation reste l’étape limitante pour la réussite de la fécondation in vitro. Plusieurs techniques ont été testées pour essayer d’augmenter les chances de succès et ont une efficacité modérée : utilisation de gonadotrophines5, modification mécanique de la zone pellucide entourant l’embryon6 ou implantation multiple. L ‘acupuncture pourrait être également une technique douée d’une certaine efficacité.
Fécondation in vitro (FIV): Normalement à chaque cycle un ovule mature est libéré dans une des trompes par l’ovaire. Après un rapport sexuel, les spermatozoïdes déposés dans le vagin, traversent le col de l’utérus et remontent la trompe. La fécondation résulte de la rencontre dans la trompe de ces deux cellules ou “gamètes”: l’une issue de la femme, l’ovocyte mature; l’autre issue de l’homme, le spermatozoïde. Un seul spermatozoïde viendra pénétrer l’ovocyte pour le féconder. La fécondation de l’ovocyte produira un embryon qui se nidera dans la cavité utérine une semaine plus tard. Dans certains cas d’infertilité, la fécondation in vitro (FIV) est choisie de façon à faciliter la fécondation de l’ovocyte par le spermatozoïde. En effet, cette technique a pour but de mettre en présence l’ovule et la préparation spermatique en dehors de l’organisme (in vitro). Le ou les embryons ainsi obtenus sont ensuite réimplantés dans l’utérus pour poursuivre leur développement.
La FIV conventionnelle: ses indications traditionnelles sont représentées par les infertilités d’origine féminine et les hypofertilités masculines peu sévères. On utilise les spermatozoïdes de l’éjaculat, qui ont été recueillis par masturbation, puis traités au laboratoire, et mis en présence des ovocytes dans le but dobtenir ” in vitro ” une fécondation, puis les premières divisions de l’œuf.
La ponction ovocytaire: après la ponction, les liquides folliculaires sont apportés au laboratoire. Les ovocytes sont recherchés sous une loupe binoculaire. Ils sont ensuite transférés dans un tube ou une boîte de culture portant votre nom, contenant un milieu nutritif. Chaque ovocyte est placé dans un incubateur à 37C et dans des conditions physico-chimiques optimales.
Cas où une fécondation in vitro conventionnelle est réalisée: chaque ovocyte est mis en présence d’un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles avant d’être replacé à 37C dans l’incubateur. La fécondation, qui débute par l’union dun spermatozoïde avec l’ovocyte, s’achève en une journée par la réunion des chromosomes maternels ou paternels.
Cas où une micro-injection intra-ovocytaire de spermatozoïdes est réalisée (ICSI): les ovocytes doivent être débarrassés des cellules qui les entourent (corona radiata). Pour cela, ils sont placés dans un milieu contenant des enzymes destinés à disperser ces cellules. Cest létape de ” décoronisation “, qui est ensuite par achevée, au moyen de pipettes très fines. A ce stade, on peut faire le tri entre les ovocytes matures et immatures. Seuls les premiers sont fécondables et pourront être micro-injectés : pour cela, ils sont placés dans une boite de culture, sous un microscope équipé de micromanipulateurs. Un spermatozoïde, quon choisit initialement mobile pour être sûr quil soit vivant, est micro-injecté dans chaque ovocyte.
Observation de la fécondation: Le lendemain de la ponction, on transfère les œufs dans un nouveau milieu nutritif dépourvu de spermatozoïdes. A ce stade, on regarde au microscope si la fécondation a eu lieu ou non. En fait, ce nest que le 3ème jour ou J2 quon sera certain de l’obtention ou non d’embryons.
Environ 48 heures après le prélèvement ovocytaire: Les embryons sont observés au microscope. Ils peuvent être constitués de 2 à 6 cellules. Le stade à 4 cellules est le plus fréquent. Le transfert du ou des embryons est un acte simple, non douloureux, dénué de risque et le plus souvent pratiqué dans le laboratoire. Le ou les embryons sont introduits dans un tube fin (cathéter) en plastique, puis déposés dans la cavité utérine après passage du col. Les chances de succès augmentent avec le nombre d’embryons transférés mais le risque de grossesse multiple augmente simultanément. Cest pourquoi, le plus souvent, 2 ou 3 embryons sont transférés. Les embryons non transférés pourront, avec l’accord du couple, être congelés si leur aspect le permet : en pratique, certains embryons ont une ou plusieurs cellules qui ont des petits fragments. Ces embryons ont peu de chances de résister à la congélation, surtout si le degré de fragmentation est important. Il ne faut donc pas s’étonner si tous les embryons restants, dits “surnuméraires”, ne peuvent être congelés. En moyenne, seulement la moitié des ovocytes inséminés in vitro ou micro-injectés deviennent des embryons.