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PROVOCARE UNA LESIONE ALLENDOMETRIO RADDOPPIA LE PERCENTUALI DI GRAVIDANZE NEI PAZIENTI CHE SI SOTTOPONGONO A FECONDAZIONE ASSISTITA.

Limpianto è un processo a vari livelli che presuppone il posizionamento e ladesione della blastocisti allendomentrio.
Questi eventi si verificano in un endometrio ricettivo, stimolato da estrogeni e progesterone.

A tuttoggi, limpianto è il maggior scoglio da superare nel processo della procreazione medicalmente assistita.
E per questo che vengono condotti numerosi e approfonditi studi atti a definire i markers biologici predittivi della possibilità di impianto.
E in tale contesto che si colloca il nostro studio sulla proteina Cx43 quale possibile parametro di una maggiore o minore possibilità di impianto.
Allo scopo di valutare il ruolo di questa proteina nellimpianto, sono state effettuate varie biopsie dellendometrio su 12 pazienti
con alle spalle numerosi tentativi falliti di pma, nel corso dei loro cicli mestruali non stimolati, precedenti a quello della fecondazione in vitro.
Il sorprendente risultato è stato che 11 di queste 12 pazienti, sono rimaste gravide in occasione del successivo tentativo.

Con il presente studio, abbiamo effettuato un approfondimento di questo fenomeno, tentando di capire se provocare
una lesione allendometrio possa aumentare la sua ricettività nei confronti della blastocisti che deve impiantarsi.

MATERIALI E METODI DI RICERCA

Lo studio è stato condotto su 134 pazienti, con buona risposta ovarica alle stimolazioni ormonali, che avevano fallito uno o più cicli di fecondazione in vitro con trasferimento dellembrione.
Queste pazienti sono state divise in due gruppi.
Il gruppo sperimentale, 45 donne, sottoposte a biopsia dellendometrio in ottava, dodicesima, ventunesima e ventiseiesima giornata del ciclo mestruale precedente a quello della fecondazione in vitro.
Il gruppo di controllo, 89 pazienti, non sottoposte a biopsia dellendometrio.
Per le biopsie è stato usato un catetere da biopsie (Pipelle de Cornier).
Le pazienti dei due gruppi sono state sottoposte, dal secondo al diciassettesimo giorno del ciclo, a soppressione dellattività ovarica tramite analogo del GnRH
(suprefact et similia) o acetato di triptorelina (decapeptyl et similia), indi a stimolazione della crescita follicolare con 150-225 UI di hMG ed infine,
con almeno due follicoli di grandezza uguale o superiore a 18 mm, a 10.000 UI di hCG per indurre la maturazione finale degli ovociti.
Gli ovociti sono stati prelevati 32-36 ore dopo la somministrazione di hMG con pick up ecoguidato e si è dato inizio alla fertilizzazione, ICSI in presenza di fattori maschili, FIVET negli altri casi.
Gli ovociti dotati di due pronuclei (2PN) 16-20 ore dopo la fertilizzazione, sono stati incubati per permetterne lulteriore sviluppo in 0,2 ml di mezzo di coltura.
Da 2 a 3 embrioni di 6-8 cellule sono stati trasferiti in utero in terza giornata.
Gli altri sono stati successivamente incubati nella coltura specifica per blastocisti, in attesa di verificare il loro sviluppo in quinta e sesta giornata.
78 pazienti hanno ricevuto il transfer degli embrioni di 6-8 cellule in terza giornata.
37 di queste pazienti hanno ricevuto un ulteriore transfer di una blastocisti in quinta o sesta giornata (doppio transfer).
19 pazienti hanno ricevuto solo un transfer di 2 blastocisti.
Il numero degli embrioni trasferiti e le modalità del transfer ( terza giornata, quinta-sesta o entrambe), sono state decise in base alla loro disponibilità, età della paziente e sua storia clinica.
Si è intesa come gravidanza clinica, la presenza di un sacco gestazionale intrauterino con polo embrionario diagnosticata mediante ecografia con sonda vaginale.

ANALISI STATISTICA


Lassociazione tra i risultati della fecondazione in vitro e la biopsia dellendometrio è stata valutata comparando i tassi di impianto, gravidanza clinica
e nati vivi tra il gruppo di donne trattate con biopsia e il gruppo di controllo, usando il test di Fisher.
Il tasso di impianto è stato calcolato in base al rapporto di sacchi embrionali diagnosticati con lecografia e il numero di embrioni trasferiti.
Il tasso di gravidanza clinica è stato indicato in base al rapporto tra il numero di pazienti nelle quali è stata diagnosticata una gravidanza clinica
e il numero totale delle pazienti che hanno ricevuto il transfer degli embrioni.
Il tasso di nati vivi è stato calcolato in base al rapporto tra la quantità di nascite e il numero totale delle pazienti che hanno ricevuto il transfer degli embrioni.
Tutte le pazienti di entrambi i gruppi sono state sottoposte al transfer, quindi il tasso di gravidanza e di nascita per transfer di embrioni e per trattamento di fecondazione in vitro, sono identici.


EFFETTI DELLA BIOPSIA DELLENDOMETRIO SUI RISULTATI DELLA FECONDAZIONE IN VITRO


Il tasso di impianto nelle pazienti trattate con biopsia è stato del 27%, significativamente più alto di quello del gruppo di controllo, 14,2%.
Il tasso di gravidanza clinica nel gruppo sottoposto a biopsia è stato del 66.7% contro il 30.3% del gruppo di controllo.
Lincidenza delle gravidanze cliniche nei due gruppi non è stato associato con le modalità dei transfer.
22 delle 30 gravidanze del gruppo oggetto dellesperimento, si sono concluse con la nascita di 27 bambini sani.
Quindi, il gruppo delle pazienti trattate con biopsia hanno avuto un tasso di nati vivi del 48.9% contro quello del gruppo di controllo che è risultato nel 23.6%.
Sei gravidanze del gruppo sperimentale sono terminate in aborti spontanei, una si è rivelata ectopica e unaltra è stata interrotta in seguito a diagnosi di anomalie fetali.
Un tasso simile di aborti è stato registrato nel gruppo di controllo (6 su 27 gravidanze).
Nonostante il raddoppiato tasso di impianto nel gruppo sperimentale rispetto a quello di controllo, il tasso di gravidanze multiple nel primo si è rivelato un po più basso che nel secondo, 30% contro 37%.
Nel gruppo sperimentale ci sono state 9 gravidanze multiple, di cui 7 bigemine e 2 trigemine; in quello di controllo si sono avute 10 gravidanze multiple di cui 6 bigemine e 4 trigemine.


DISCUSSIONE


Il nostro studio indica che la biopsia dellendometrio praticata su pazienti sottoposte a cicli di fecondazione in vitro, aumenta concretamente le loro possibilità
di concepimento in occasione del successivo trattamento di pma.
Come si evince dai dati di cui sopra, i tassi di gravidanza clinica e di nati vivi nel gruppo di pazienti sottoposte allesperimento sono considerevolmente
più alti rispetto a quelli delle pazienti del gruppo di controllo, considerando anche il fatto che le pazienti dei due gruppi avevano storie cliniche simili tra loro
e che il trattamento è stato lo stesso per i due gruppi, ad eccezione delle biopsie.
Precedenti studi sono stati fatti in questa direzione su animali da laboratorio.
Il primo, risalente al 1907, consistette nel provocare una lesione allutero dei maialini dIndia, al fine di provocare una rapida crescita delle cellule del loro endometrio,
identiche a quelle che si sviluppano in gravidanza.
Studi successivi, sempre su animali da laboratorio, consistenti nelliniezione di sostanze oleose nellendometrio, hanno negli anni confermato il dato che provocare un trauma
allendometrio stesso ne causa la decidualizzazione, cioè ladattamento ad uno stato di gravidanza.
I risultati del presente studio, indicano che, così come era accaduto con gli studi precedenti, il meccanismo attraverso il quale la biopsia raggiunge leffetto sperato,
potrebbe consistere nella decidualizzazione indotta dalla lesione allendometrio.
Un altro possibile meccanismo per cui la biopsia allendometrio aumenta le percentuali di gravidanza, potrebbe essere ricondotto a qualcosa di analogo al rimarginarsi delle ferite.
Tale processo è caratterizzato da una massiccia secrezione di citokine vari fattori della crescita, presenti anche nel processo di impianto dellembrione.
Tra questi fattori, importante uno del gruppo EGF, il primo marker dellimpianto ad essere conosciuto e usato anche per stimolare la crescita degli embrioni in vitro.

CONCLUSIONI

Il presente studio dimostra per la prima volta che provocare una lesione allendometrio, in pazienti sottoposte a fecondazione in vitro,
aumenta le chance di ottenere una gravidanza, senza tuttavia aumentare il rischio di gravidanze multiple.
Tale metodo si è rivelato inoltre, nelle nostre mani, scevro da qualsiasi effetto collaterale negativo.
Concludiamo quindi che tale semplice procedura, basata sulle biopsie dellendometrio, potrebbe rivelarsi un valido
protocollo da applicarsi ai casi di pazienti con numerosi mancati impianti alle spalle.