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Questo è un argomento molto complesso perchè non c'è un dato certo che ci dica esattamente quanto manca alla menopausa...

Si tratta di ormoni e quindi per loro caratteristica possono essere molto variabili e influenzati da diversi fattori.

Il mio consiglio è quello che tutte (soprattutto chi fa IUI perchè i gine non lo chiedono!) facciano un esame dell'AMH (ormone antimulleriano) in qualsiasi giorno del ciclo e almeno tre dosaggi di FSH (uno al mese per tre mesi) al terzo giorno del ciclo.

In questo modo si potrà avere una tendenza e sarà più facile capire se è bene darsi una mossa nei vari tentativi...

Vi riporto un po' di informazioni tecniche sulla riserva ovarica, ma consiglio di leggere sempre tutti i commenti ai vari post perchè spesso le cose si scoprono confrontandosi!




QUALI FATTORI POSSONO INFLUENZARE LA RISERVA OVARICA?

Il declino della riserva ovarica con il progredire delletà varia notevolmente da soggetto a soggetto per cui in alcuni casi possiamo avere condizioni di rapido esaurimento della stessa con conseguente drastica riduzione della fertilità anche in età relativamente giovane (già verso i 30 anni), mentre in altri essa tende a mantenersi più o meno stabile anche in età relativamente più avanzate. E quindi evidente che alcuni fattori sia di ordine genetico che di ordine acquisito (legati quindi a stati patologici e/o a stili di vita) possono in qualche modo influenzare la fertilità della donna.

Fattori Genetici.

I fattori di ordine genetico possono agire a vari livelli: da un lato determinano il pool ovocitario di partenza già a livello della vita fetale, dallaltro possono agire sui meccanismi di distruzione ovocitaria già prima della nascita e ancor più in epoca post-natale determinando una diversa velocità di esaurimento della riserva ovarica.

Numerosissimi studi hanno negli ultimi anni individuato un enorme numero di geni implicati nei meccanismi di regolazione della funzione ovarica cercando di identificare quelle alterazioni che possono principalmente entrare in gioco nelle condizioni di alterata e/o ridotta riserva ovarica. Al riguardo molti studi hanno preso in esame pazienti affette da menopausa precoce (condizione caratterizzata dallinsorgenza della menopausa prima dei 40 anni) ed hanno portato allidentificazione di alcune alterazioni genetiche che possono già oggi essere ricercate nel contesto della pratica clinica per caratterizzare queste pazienti, quali ad esempio la mutazione X fragile (FMR1).

Questa alterazione può essere presente in varie forme rappresentanti un diverso grado di espressione della stessa. Si va da forme cosidette complete che caratterizzano la vera e propria sindrome del X fragile in cui alla menopausa precoce si associano anche ulteriori alterazioni quali in primo luogo il ritardo mentale, a forme cosiddette intermedie e di pre-mutazione in cui lespressione dellalterazione genetica è più o meno parziale. E proprio in queste forme parziali ed in particolare nelle forme intermedie (in cui lalterazione è minima) che possiamo ritrovare un aumentato rischio di precoce riduzione della riserva ovarica che configura la condizione di premature ovarian aging (POA) definita da alcuni Autori e che nel complesso sembrerebbe interessare circa il 10% della popolazione.

Fattori acquisiti

Oltre che da fattori di ordine genetico e quindi di per sé al momento non modificabili, la riserva ovarica è anche influenzata da fattori di ordine acquisito su cui è possibile pertanto agire modificando le nostre abitudini di vita. Fra i fattori chiamati in causa in prima istanza vi è il fumo di sigaretta. Al riguardo numerosi studi hanno messo in evidenza come la menopausa compaia da uno a quattro anni prima nelle donne fumatrici rispetto alle non fumatrici e ciò sembrerebbe essere correlato ad un effetto tossico diretto del fumo di sigaretta a livello ovarico con conseguente aumentata distruzione del patrimonio follicolare.

Inoltre alcuni studi hanno evidenziato come il fumo di sigaretta comporti un aumento di anomalie a livello del patrimonio genetico dellovocita proporzionale al numero di sigarette fumate giornalmente. Un altro fattore legato allo stile di vita è labuso di alcool il quale sembra associarsi significativamente ad una riduzione della fertilità. Al riguardo alcuni studi hanno evidenziato come lalcool possa influenzare negativamente la fertilità mediante vari meccanismi che in linea di massima determinano alterazioni ovulatorie ma anche una insufficiente maturazione dellovocita.

Ciononostante ad oggi non sembrano esservi presenti in letteratura studi che abbiamo messo in evidenza una diretta correlazione tra lassunzione di alcool ed una vera e propria riduzione della riserva ovarica.

DOSAGGIO DEI LIVELLI BASALI DI FSH

Lormone follicolo-stimolante (FSH) è prodotto dalla ghiandola ipofisi che si trova nel cranio. Esso è normalmente implicato nella regolazione del ciclo mestruale in quanto, come dice il nome stesso, stimola lovaio a produrre il follicolo. La secrezione di questo ormone è regolata a livello della ghiandola ipofisi da una serie di messaggi tra cui quelli veicolati da alcune sostanze prodotte dagli stessi follicoli ovarici quali lestradiolo e linibina-b le quali agiscono entrambe con un effetto inibitorio sulla produzione di FSH, per cui quanto maggiori sono i livelli di estradiolo e di inibina-b tanto più la produzione di FSH viene inibita. Nelle condizioni di ridotta riserva ovarica il messaggio globale che giunge a livello dellipofisi è tale da indurre la stessa a cercare di compensare in qualche modo la ridotta produzione follicolare con un incremento complessivo di livelli circolanti di FSH.

Ai fini clinici ciò che si prende in considerazione sono essenzialmente i livelli basali dellormone, ossia quelli dosabili nei primissimi giorni del ciclo (in genere la valutazione viene eseguita al secondo, massimo terzo giorno del ciclo). Numerosi studi hanno cercato di definire i valori soglia per linterpretazione di tale test. Nel complesso la maggior parte degli studi concordano nellindicare 10 IU/L la soglia oltre la quale si evidenzia una chiara riduzione della riserva ovarica anche se, secondo alcuni, già valori al di sopra di 8 IU/L sono indicativi di una ridotta fecondità. Una delle principali limitazioni nellimpiego routinario del dosaggio di FSH basale ai fini della valutazione della riserva ovarica è però costituita dalla sua estrema variabilità spesso tra un ciclo e laltro in quanto la secrezione di tale ormone da parte dellipofisi può essere influenzata da vari aspetti. Sulla base di tali considerazioni attualmente tale dosaggio, seppur sempre largamente usato, viene quindi sempre più considerato di utilità limitata quale test di screening per la valutazione della riserva ovarica e comunque necessita di una attenta interpretazione clinica in relazione anche al contesto della situazione.

DOSAGGIO DEI LIVELLI DI AMH (ORMONE ANTI-MULLERIANO)

Lormone anti-mulleriano (AMH) è prodotto dalle cellule della parete dei follicoli primari e pre-antrali, cioè di quei follicoli che costituiscono la vera e propria riserva ovarica. La sua produzione è indipendente dalla stimolazione ovarica da parte di altri fattori (quali ad esempio lFSH) per cui il suo livello permane relativamente costante sia nelle varie fasi di un singolo ciclo mestruale che tra un ciclo ed un altro. Il fatto che tale ormone sia prodotto dai follicoli che risiedono ancora in fase di quiescenza nel contesto delle ovaie ci fa comprendere come i suoi livelli circolanti siano direttamente proporzionali alla riserva ovarica.

Al riguardo alcuni studi hanno evidenziato come bassi livelli di ormone anti-mulleriano siano associati ad una scarsa risposta alla stimolazione ovarica in cicli di fecondazione in vitro nonché allottenimento di embrioni di scarsa qualità e a bassi tassi di successo di tali tecniche. Nonostante i numerosi studi eseguiti non è però stato possibile ad oggi stabilire un chiaro valore di riferimento al di sotto del quale i valori di ormone anti-mulleriano siano da considerarsi francamente predittivi di una scarsa possibilità di gravidanza anche se la maggioranza degli studi indicano un valore soglia attorno a 1 ng/ml al di sotto del quale la prognosi in termini di risposta alla stimolazione ovarica e probabilità di gravidanza appaiono notevolmente ridotti. Uno studio condotto da Gnoth e coll. nel 2008 riporta come valori di ormone anti-mulleriano inferiori a 0.5 ng/ml siano predittivi di una molto scarsa risposta ovarica nell88% dei casi.

Sulla base dei dati ad oggi presenti in letteratura lormone anti-mulleriano appare ad oggi uno dei marker di maggior rilievo nella valutazione della riserva ovarica, in particolare in quei soggetti in cui, il fattore età, la storia clinica, i livelli basali di FSH inducano a sospettare una riduzione della riserva ovarica e/o una ridotta probabilità di successo in termini di gravidanza.

LA CONTA DEI FOLLICOLI ANTRALI

Nel processo di sviluppo follicolare distinguiamo i seguenti stadi:

1) Follicolo primordiale: è il follicolo immaturo che si trova in stato di quiescenza. Rappresenta lo stadio basale in cui il follicolo si trova al momento della nascita.

2) Follicolo primario: è il follicolo che ha iniziato a svilupparsi a seguito della proliferazione delle cellule che ne costituiscono la parete.

3) Follicolo secondario: è un ulteriore stadio di sviluppo dato dalla proliferazione ulteriore delle cellule che costituiscono la parete follicolare;

4) Follicolo pre-antrale: a questo punto le cellule che costituiscono la parete del follicolo hanno formato 6-10 strati e, tra esse, iniziano a formarsi delle cavità contenenti liquido.

5) Follicolo antrale: le cavità si sono riunite in una cavità unica (detta appunto antro follicolare). Il passaggio da follicolo pre-antrale a follicolo antrale richiede circa 2 mesi di tempo. I follicoli antrali sono quelli che effettivamente risentono della stimolazione da parte dellFSH prodotto dallipofisi (o somministrato nei cicli di induzione dellovulazione). Il follicolo antrale è visibile allecografia per cui la conta dei follicoli antrali è data appunto dalla somma dei follicoli di dimensioni comprese tra 2 e 10 mm di diametro visibili mediante un esame ecografico transvaginale condotto al 3-5 giorno del ciclo. La presenza di un ridotto numero di follicoli antrali (tra 3 e 10 in totale nelle due ovaie) sarebbe, secondo alcuni studi, associata ad una scarsa risposta ovarica alla stimolazione ed ad una bassa probabilità di gravidanza.

Al riguardo uno studio di Holte e coll. ha evidenziato una correlazione lineare tra il numero di follicoli antrali e le percentuali di gravidanza ottenute in pazienti sottoposte a fecondazione in vitro con percentuali comprese tra 0 e 15% nelle pazienti con una conta dei follicoli antrali compresa tra 0 e 5, pari al 16-25% nelle pazienti con conta tra 6 e 11, pari al 26- 35% nelle pazienti con conta tra 12 e 23 e maggiore del 35% nelle pazienti con conta dei follicoli antrali superiore a 23.

Sulla base di tali risultati gli Autori concludono per un possibile ruolo della conta dei follicoli antrali nellindicare non solo la riserva ovarica in termini quantitativi, ma anche in qualche modo un aspetto relativo alla qualità ovocitaria.

DOSAGGIO DEI LIVELLI DI INIBINA-B

Linibina B è una glicoproteina secreta principalmente dai follicoli pre-antrali ossia dai follicoli che hanno già iniziato una prima fase di crescita. Inizialmente indicata come una possibile alternativa al dosaggio dei valori basali di FSH, la sua significatività come test di screening per la valutazione della riserva ovarica si è notevolmente ridotta in quanto è stata osservata una eccessiva variabilità di questo valore fra un ciclo e laltro essendo la sua produzione fortemente influenzata da numerosi fattori. Per tale motivo e per la scarsa e specificità e sensibilità osservate questo test non viene attualmente raccomandato quale test di screening per la valutazione della riserva ovarica.