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La gravidanza è la prova più diretta dell’esistenza dell’ovulazione, e le donne che non hanno un’ovulazione normale non possono concepire senza assistenza medica specifica.

La funzione ovulatoria, infatti, richiede l’integrazione di molti sistemi (funzionanti) dell’organismo:

funzionalità tiroidea
azione dell’insulina
funzionalità adrenale
funzionalità dell’asse pituitario ipotalamico

Quando è compromessa la funzionalità di uno o più di questi sistemi, anche la funzione follicolare viene alterata, e l’ovulazione si interrompe. In genere i cicli mestruali regolari riflettono quelli ovulatori, una buona percentuale dei cicli mestruali regolari è infatti ovulatorio. Se invece i cicli sono irregolari è più probabile che non vi sia ovulazione, una causa ovvia di infertilità. Le donne che non ovulano e sono affette da sindrome da ovaio policistico possono associare a quest’ultima condizione anche altri disturbi quali la resistenza all’insulina, l’eccesso di androgeni (ormoni maschili), l’obesità e altri segni di iperinsulinemia. Di per sé, l’anovulazione (assenza di ovulazione) non è associata ad alcun segno fisico, tuttavia nelle donne che non ovulano il muco cervicale è tendenzialmente abbondante, e in quelle con elevati valori di androgeni può essere presente l’irsutismo.

I sintomi

I sintomi associati ai disturbi dell’ovulazione sono

amenorrea (assenza delle mestruazioni)
irregolarità del ciclo mestruale
oligomenorrea (mestruazioni infrequenti)
obesità
eccessivo e repentino calo ponderale
galattorrea (secrezione di latte dai capezzoli)
irsutismo (crescita anomala o eccessiva di peli su corpo e viso)
acne

Classificazione* degli stati anovulatori secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità

Fallimento ipotalamico pituitario: Donne con amenorrea e assenza di segni di produzione di estrogeni, livelli non elevati di prolattina, bassi livelli di FSH, assenza di segni rilevabili di lesioni della regione ipotalamico pituitaria

Disfunzione ipotalamica pituitaria:Donne con vari disturbi del ciclo mestruale, per esempio insufficienza della fase luteale, cicli anovulatori, sindrome da ovaio policistico, amenorrea, con segni di produzione di estrogeni e livelli di prolattina e FSH nella norma

Fallimento ovarico:Donne con amenorrea, assenza di segni di produzione ovarica, elevati livelli di FSH, livelli di prolattina nella norma

Disturbo congenito o acquisito del tratto riproduttivo:Donne con amenorrea che non rispondono a cicli ripetuti di somministrazione di estrogeni

Donne infertili con iperprolattinemia e lesioni nella regione ipotalamico pituitaria:Donne con vari disturbi del ciclo con alti livelli di prolattina e segni di lesione nella regione ipotalamico pituitaria

Donne infertili con iperprolattinemia e assenza di lesioni rilevabili nella regione ipotalamico pituitaria:Come nelle donne del gruppo V, ma assenza di segni di lesioni

Donne con amenorrea in assenza di valori elevati di prolattina e segni di lesioni nella regione ipotalamico pituitaria:Donne con bassa produzione di estrogeni, prolattina nella norma o con valori bassi

Per assegnare le donne ai rispettivi gruppi, la classificazione dell’OMS si basa su tre parametri: livello della prolattina, livello delle gonadotropine LH e FSH, livello degli estrogeni.

Le cause dei disturbi dell’ovulazione

malattie sistemiche
- anomalie della tiroide
- iperprolattinemia (valori eccessivamente elevati della prolattina)

disturbi dell’ipotalamo
- tumori
- anomalie dovute a stress, perdita di peso, sindrome di Cushing, iperplasia adrenale congenita, tumori ovarici o adrenali

disturbi della ghiandola pituitaria
- tumori
- anomalie dovute a sindrome da ovaio policistico, perdita di peso, infezione (sarcoidosi)

disturbi ovarici
- fallimento ovarico dovuto a cause genetiche, cause infettive, cause chirurgiche, cause immunologiche
- sindrome da ovaio policistico
- tumori

L’amenorrea, ovvero l’assenza delle mestruazioni, è il sintomo più comune nelle pazienti nelle quali un disturbo dell’ovulazione è la causa dell’infertilità. L’amenorrea si distingue in amenorrea primaria, della quale non ci occupiamo in questo contesto, e amenorrea secondaria, che contraddistingue l’assenza di mestruazioni per 1 anno in una donna che in precedenza aveva un ciclo mestruale. L’amenorrea secondaria può essere di origine ormonale (fallimento ovarico prematuro, iperprolattinemia, prolattinemia, malattia dell’ipofisi) ma può anche essere causata da altre condizioni quali la sindrome da ovaio policistico o la magrezza eccessiva (per esempio a seguito di anoressia nervosa). In genere l’amenorrea risponde molto bene al trattamento ormonale. L’oligomenorrea (ciclo mestruale che dura 35 o più giorni) ha talvolta le stesse cause dell’amenorrea ed è perciò suscettibile di trattamento ormonale.

Irregolarità ovulatoria

L’irregolarità mestruale è un importante indicatore di una potenziale disfunzione ovulatoria:
oltre all’amenorrea e all’oligomenorrea, descritte sopra, si distinguono la polimenorrea (due o più episodi emorragici a intervalli di 26 giorni), l’ipomenorrea (riduzione patologica dei giorni di flusso o della sua quantità), l’ipermenorrea (flusso patologicamente abbondante o aumento patologico della sua durata).

Difetto della fase luteale

Quando il corpo luteo non riesce a esercitare la sua funzione dopo l’ovulazione, l’endometrio non può prepararsi all’impianto dell’embrione, provocando in tal modo l’infertilità anche se l’ovulazione e la fecondazione avvengono in maniera normale. Poiché il corpo luteo agisce come unità endocrina, la causa della inadeguatezza della fase luteale è anch’essa ormonale. In una ridotta percentuale di donne la causa può essere attribuita a una disfunzione della tiroide o all’iperprolattinemia e può essere indicata da mestruazioni patologicamente frequenti e scarse. La maggior parte delle donne mostra invece un’ovulazione normale ed è perciò suscettibile di un trattamento a base di progesterone per stabilire le corrette condizioni della fase luteale nell’endometrio e favorire l’impianto dell’embrione e la successiva gravidanza.

Disturbi della prolattina

L’ipersecrezione di prolattina al di fuori dell’allattamento e una causa di ipofertilità o di infertilità, ed è in genere dovuta alla presenza di un tumore benigno della pituitaria, la ghiandola che rilascia la prolattina. L’inibizione del rilascio dell’ormone GnRH (ormone rilasciante gonadotropina) impedisce all’ipofisi di produrre gli ormoni LH (ormone luteinizzante) e FSH (ormone follicolostimolante) in modo normale, compromettendo lo sviluppo follicolare, l’ovulazione e la mestruazione. I segni classici dell’iperprolattinemia sono l’amenorrea e la galattorrea (perdita di latte dai capezzoli). La diagnosi si fa misurando i livelli sierici della prolattina.