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L’ ABORTO SPONTANEO PRINCIPALE CAUSA DI MORTALITA’.

Forse pochi sanno che nella nostra specie, la specie umana, il periodo di vita nel quale rischiamo maggiormente di morire è quello che va dal concepimento alla nascita. E’ nelle prime 12 settimane gestazionali che Il tasso di mortalità è particolarmente elevato: proprio in questo periodo avviene infatti circa l’80% degli aborti spontanei ed il 30% delle gravidanze si interrompe probabilmente già prima della 6 settimana gestazionale.

Anche un embrione apparentemente sano e del quale è stata documentata la vitalità (regolare attività cardiaca) ha una probabilità di morire pari al 5-10% finchè non sarà superata la fatidica 12^ settimana. Sulla base di questi dati e del rischio globale di morte in utero prima della nascita potremmo vedere i nostri neonati come autentici “sopravvissuti” e festeggiarli per lo scampato pericolo. L’ aborto spontaneo rappresenta quindi una delle principali cause di infertilità e merita una adeguata trattazione; ne analizzeremo tipologie, cause, indagini consigliate e terapia.

DEFINIZIONE
Per ABORTO SPONTANEO si intende l’interruzione involontaria (senza ausilio quindi di mezzi farmacologici o chirurgici) della gravidanza prima che il feto possa vivere fuori dell’utero; il limite tecnico di questo momento è posto oggi intorno alla 20^ settimana gestazionale; momento oltre il quale in centri ad elevata specializzazione neonatale il feto può avere una ragionevole speranza di sopravvivenza. Si parla di aborto ripetuto quando si verifica un secondo evento negativo e di aborto abituale quando gli aborti spontanei sono almeno tre.

La “minaccia d’aborto” è una situazione clinica caratterizzata da algie pelviche, perdite ematiche genitali in una gravida con epoca gestazionale inferiore alle 20 settimane di gestazione il cui feto è ancora vitale (battito cardiaco rilevato e regolare).

EPIDEMIOLOGIA
L’incidenza dell’aborto spontaneo è molto alta. Il periodo più critico è quello tra concepimento e 6^ settimana di amenorrea. Circa il 15-20% delle gravidanze clinicamente evidenti (diagnosticate) esita in aborto ma stime attendibili parlano di valori anche pari al 30% se si considera che molte gravidanze interrotte precocemente vengono scambiate con un semplice ritardo mestruale.
La tendenza ad abortire cresce progressivamente con l’aumentare dell’età materna e passa dal 9-12% tipica di una ragazza di età < 20 anni a valori superiori al 50-70% dopo i 45aa. Anche l’età paterna è stata correlata con l’aborto spontaneo ma la forza (l’importanza) di questa correlazione sembra molto più debole.

CAUSE
Le possibili cause di aborto sono veramente tante e non completamente note e non sempre identificabili.
Possiamo distinguerle in due grandi gruppi: fetali e materne.

Fattori fetali:

anomalie morfologiche o l’assenza dell’embrione (blighted ovum o uovo cieco- uovo chiaro) sono presenti in circa il 70% degli aborti spontanei che precedono la 10^ settimana;
anomalie cromosomiche sono presenti in circa il 50-60% degli aborti spontanei prima della 10^ settimana;
il più comune difetto genetico è rappresentato da anomalie cromosomiche numeriche (86%) o strutturali (6%); una percentuale minore è rappresentata dai “mosaicismi”.
l’anomalia numerica in assoluto più frequente è la trisomia 21 (cromosoma 21 sopra-numerario, Sindrome di Down); questa, insieme ai frequenti casi di aneuploidia spiega in parte la forte correlazione negativa con l’età materna;
frequente è anche l’assenza di un cromosoma X (Sindrome di Turner);
anomalie genetiche possono riguardare anche singoli o multipli geni (unità di base dei caratteri ereditari).

Fattori materni:

malattie endocrine come il diabete, disturbi tiroidei, insufficienza del corpo luteo hanno tutte un importante impatto negativo sulla fertilità e sulla possibilità di successo riproduttivo;
cause anatomiche possono essere rappresentate da malformazioni uterine, da patologie acquisite come la fibromatosi uterina o da esiti di interventi chirurgici (ad es. raschiamenti, conizzazioni);
fattori ambientali noti sono il tabagismo (fumo di sigaretta), l’abuso di alcohol e caffè; l’esposizione a gas anestetici, forti dosi di radiazioni ionizzanti, sostanze tossiche come il benzene, la formaldeide, l’isotretinoina, il tetracloroetilene (usato nella lavatura a secco);
cause infettive sono state implicate maggiormente nella spiegazione di casi di sterilità (es. Chlamydia) ma non è affatto escluso che possano avere un ruolo anche nell’aborto; una certa importanza a questo proposito è stata data alle infezioni da Ureoplasma Urealiticum, Mycoplasma Hominis, Brucella Abortus, Campylobacter Fetus; l’argomento è controverso e non vi sono studi conclusivi;
cause immunologiche vedono il coinvolgimento da un lato della produzione di anticorpi (immunoglobuline) materni contro sostanze che circolano nel sangue e che interessano il sistema coagulativo (lupus anticoagulante, anticardiolipina, antifosfolipidi), dall’altro la produzione di anticorpi diretti contro la parte antigenica di origine paterna (quindi estranea) dell’embrione per la quale per motivi ancora non chiari non si instaurerebbe il fisiologico meccanismo di tolleranza; l’aggressione diretta della gravidanza porterebbe ad un aumento delle sostanze infiammatorie con stimolo dell’attività contrattile uterina ed aborto; la presenza di anticorpi che interessano il sistema coagulativo (10-16% delle donne con aborto abituale) determinerebbe l’interruzione della gravidanza attraverso la trombosi (l’ostruzione) dei piccoli vasi che andrebbero incontro anche ad una forte vasocostrizione (restringimento);
Gli eventi trombotici del letto vascolare utero-placentare (e la conseguenteinsufficienza placentare) determinati da fattori immunologici o genetici (es. mutazioni del fattore V di Leiden, fattore II, MTHFR) possono determinare complicanze precoci come l’aborto (anche dopo la 12^ settimana) ma anche tardive come la morte endouterina, la preeclampsia, il ritardo di accrescimento fetale ed il distacco di placenta;
anche l’incremento di un indice di flogosi come la Proteina C attivata sembra correlato con una maggiore incidenza di aborti spontanei.

INDAGINI CONSIGLIATE
La maggior parte degli Autori (per l’elevata frequenza dell’evento anche in donne perfettamente sane) non considera un singolo aborto spontaneo particolarmente allarmante e suggerisce un iter diagnostico solo dopo 2 o 3 aborti consecutivi. Il mio parere personale è che vadano sempre valutati l’età della paziente e le sue condizioni cliniche; nell’esperienza abortiva è infatti diversa una donna che ha superato i 35 anni rispetto ad una ventitreenne.

Le indagini generalmente consigliate sono:

morfologiche (es. ecografia transvaginale, isteroscopia, isterosalpingografia);
ormonali (con particolare riguardo allo studio della funzione ovarica, tiroidea ed ipofisaria);
infettivologiche (particolarmente utili i tamponi cervicali ripetuti);
immuno-ematologiche (ricerca degli anticorpi non organo specifici e di variazioni di fattori implicati nella coagulazione);
genetiche (valutazione di un genetista, studio della mappa cromosomica del prodotto abortivo e dei due partner);
ematochimiche (emocromo, glicemia, indici di flogosi, livelli di omocisteina, dosaggio del CA125).

TERAPIA
La terapia della minaccia d’aborto e la prevenzione dell’aborto sono oggetto di controversia. Le scelte terapeutiche muovono ovviamente dalle evidenze diagnostiche e seguono i convincimenti scientifici del medico specialista articolandosi a seconda delle esigenze cliniche su:

chirurgia;
terapia di eventuali disturbi endocrini, disordini metabolici, gravi malattie croniche;
antibiotici;
antispastici;
progestinici (per il loro effetto miorilassante ed immunosoppressivo si sono rivelati utili anche dopo le 12 settimane);
betamimetici (azione decontratturante sulla parete uterina);
aspirina;
anticoagulanti;
aspirina insieme ad anticoagulanti;
acido folico;
immunoglobuline;
cortisone;
riposo, astensione dai rapporti sessuali (raccomandati in corso di minaccia d’aborto).

Le scelte terapeutiche, i dosaggi farmacologici ed la durata dei trattamenti esulano dagli obiettivi di questa trattazione.
In occasione di un aborto o di una minaccia d’aborto le donne Rh negative andrebbero sottoposte a profilassi della Malattia Emolitica Neonatale (somministarzione di immunoglobuline anti D).

Come avete visto la “dolce attesa” è in realtà ancora oggi un’autentica tragedia per molti piccoli esseri umani e per i loro genitori. Questo dovrebbe farci riflettere e far capire a chi ha in mano la gestione politica della sanità dove realmente bisogna investire in termini di risorse e di ricerca scientifica.

CONSIGLI
Prima di affrontare una gravidanza fate una visita ginecologica e preferibilmente assumete dell’acido folico già prima del concepimento.
Se avete avuto un aborto spontaneo e particolarmente se è stata necessaria una procedura chirurgica (isterosuzione, revisione della cavità uterina) è consigliabile attendere qualche mese prima di tentare un nuovo concepimento.
Se siete a conoscenza di malattie ereditarie che riguardano la vostra famiglia o quella di vostro marito è opportuno che consultiate un genetista (consueling pre-natale).